АКТ
первичного обследования условий жизни
несовершеннолетнего и (или) семьи
_____________________________________________________________________________
от "___" _______________ 20___ года
Комиссия в составе: ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
провела обследование условий жизни несовершеннолетнего (семьи) __________________
_____________________________________________________________________________
и установила следующее:
Адрес, телефон: _______________________________________________________________
Ф.И.О., год рождения:
отца ________________________________________________________________________
матери _______________________________________________________________________
Место работы, профессия, род занятий, размер зарплаты:
отца _________________________________________________________________________
матери _______________________________________________________________________
Сведения о детях (Ф.И.О., год рождения, занятость детей): ___________________________
_____________________________________________________________________________
Сведения о других членах семьи (проживающих совместно или участвующих в
воспитании ребенка (указать формы и степень участия): _____________________________
_____________________________________________________________________________
Состояние здоровья членов семьи (состоят на учете в диспансерах, имеют
хронические заболевания, инвалидность и т.п.): ____________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Взаимоотношения между членами семьи: _________________________________________
_____________________________________________________________________________
Условия проживания и самообеспечения семьи (жилищные условия: указать размер
жилой площади, собственника жилья, наличие прописки у родителей, детей; наличие