Об утверждении Порядка назначения и выплаты ежемесячных денежных средств на содержание и проезд ребенка, переданного на воспитание в семью опекуна (попечителя), приемную семью, а также на вознаграждение и выплату разовой материальной помощи приемным родителям (с изменениями на 7 апреля 2011 года)

                                                                                         Форма 4
                                                                         к Порядку назначения и выплаты
                                                                ежемесячных денежных средств на
                                                                       содержание и проезд ребенка, переданного
                                                                       на воспитание в семью опекуна (попечителя),
                                                                       приемную семью, а также на вознаграждение
                                                                 и выплату разовой материальной помощи
                                                             приемным родителям

                                                                     Главе администрации______________________
                                                                                                                                   (наименование муниципального
                                                                                                                              образования)
                                                                    ________________________________________
                                                                        (Ф.И.О. главы)                                        

                                                                        ________________________________________,
                                                                                                                          (Ф.И.О. заявителя)                               

                                        проживающего (ей) по адресу:                                       
                                                                       _________________________________________

                                                                          _________________________________________,

                                               паспорт: серия__N N___________                             

                                                                       выдан "____"______________ _____________г.    

Заявление

       Прошу  заключить со мной  договор  о  приемной   семье   и   осуществлять   выплаты ежемесячных  денежных  средств  на  вознаграждение  за  оказание  услуг по воспитанию ребенка (детей) ____________________________________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения ребенка (детей))

принятого мной  на воспитание в приемную  семью   с "____" ______________ 20___ года.

К заявлению прилагаю следующие документы (____ листов):

1._________________________________________________________________________________________________________________________

2._________________________________________________________________________________________________________________________

        Ежемесячные денежные средства на вознаграждение прошу перечислять на мой счет,  открытый в кредитной организации, расположенной на территории Российской Федерации _________________________________________________________________________________________________________

                                                                    (указать реквизиты банка, номер счета и данные  получателя для перечисления денежных средств)

_____________         _________________________________  "____"______20__г.

         (подпись)                                               (Ф.И.О.)