Региональному
оператору государственного
банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей,
от _________________________
(Ф.И.О.)
Заявление гражданина о результатах
посещения ребенка и принятом им решении
Я (мы),__________________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
ознакомилась(лись) лично с ребенком ________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
(направление _______________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего направление)
от ____________ N ___________), с его личным делом, медицинской картой,_______
__________________________________________________________________________
(какие сведения были предоставлены дополнительно)
В связи с______________________________________________________________
(указываются причины) |
___________________________________________________________________________
от оформления усыновления (удочерения), опеки (попечительства), создания приемной семьи отказываюсь(емся).
Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения), опеки (попечительства), создание приемной семьи. |
______________ ____________________
(подпись) (дата)
Текст документа сверен по:
Официальная рассылка