О внесении изменений в административный регламент комитета по делам семьи, охране материнства и детства, демографии администрации области "Исполнение государственной функции регионального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся...

 Приложение 4
к постановлению
 администрации Брянской области
от 23 июля 2010 г. N 737

     (приложение 5
к административному регламенту комитета по делам семьи, охране материнства и детства,
 демографии администрации области "Исполнение государственной функции регионального
 оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и
 выдачи предварительных разрешений на усыновление детей в случаях, предусмотренных
 законодательством Российской Федерации")

Анкета
ребенка, оставшегося без попечения родителей

Анкета ребенка

Раздел 1 (заполняется органом опеки и попечительства)

____________________________________________________________________________

                                               (орган опеки и попечительства)

____________________________________________________________________________

                                                                           (номер анкеты)

Дата заполнения: _____________________________________________________________

                                                                                       (число, месяц, год)

Дата первичной регистрации: ___________________________________________________

Сведения о ребенке: __________________________________________________________

                                                     (на дату заполнения)                      (фамилия, имя, отчество)

Пол ________ Дата рождения _________________________________________________

                                                                                                (число, месяц, год)

Гражданство: _______________________________________________________________

Место рождения: ____________________________________________________________

                                                         (субъект Российской Федерации, населенный пункт)

Приметы: ___________________________________________________________________

                                                             (цвет глаз, цвет волос и др.)

Особенности характера: _______________________________________________________

                                                                  (подробно)

Этническое происхождение (при наличии информации): ____________________________

Место нахождения (жительства):** ______________________________________________

Медицинское заключение о состоянии здоровья: __________________________________