Региональному оператору государственного
банка данных о детях, оставшихся без
попечения родителей,
от _________________________
(Ф.И.О.)
Заявление
гражданина о желании принять ребенка на воспитание в свою семью,
с просьбой ознакомить с находящимися в государственном банке
данных о детях сведениями о детях, соответствующих
его пожеланиям
Я, ___________________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Гражданство: ____________________________________________, паспорт: серия ____________________ N _________
_____________________________________________________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
Адрес по месту регистрации: ______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
Адрес фактический: _____________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
прошу оказать содействие в подборе ребенка для:
оформления усыновления (удочерения);
оформления опеки (попечительства);
создания приемной семьи.
Пожелания по подбору ребенка:
возраст: ______________________________________________________________________
пол: _________________________________________________________________________
цвет глаз: _____________________________________________________________________
цвет волос: ___________________________________________________________________
иные пожелания (по состоянию здоровья, этническому происхождению ребенка и др.)
____________________________________________________________________________
Субъекты Российской Федерации, в которые гражданин может выехать для подбора ребенка:
____________________________________________________________________________
________________________ ______________________
(подпись) (дата)