В ____________________________________
(наименование учреждения)
заявление.
Я, ______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________,
__________________________________________ серия _________ N _____________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выдан (кем, дата выдачи) _____________________________________________________________________________________________,
прошу выделить денежные средства на финансирование расходов на зубопротезирование, так как являюсь региональным льготополучателем и мною произведено зубное протезирование в ________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________.
(указать год проведения зубного протезирования)
Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность представленных сведений и документов. Правильность сведений и достоверность документов подтверждаю.
_________________________ ______________________
(дата) (подпись)
_________________________ ___________________________________________
(дата принятия заявления) (подпись специалиста, принявшего заявление)