Заявка
(для индивидуальных предпринимателей)
Ф.И.О., контактный телефон (факс) | ||||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства | ||||||||||||||||||||
Почтовый адрес | ||||||||||||||||||||
Паспортные данные (N, серия, кем и | ||||||||||||||||||||
когда выдан) | ||||||||||||||||||||
Банковские реквизиты для перечисления субсидии: | ||||||||||||||||||||
расчетный счет | ||||||||||||||||||||
наименование банка | ||||||||||||||||||||
БИК | ||||||||||||||||||||
корсчет | ||||||||||||||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика | ||||||||||||||||||||
Информация о регистрации: | ||||||||||||||||||||
дата выдачи | ||||||||||||||||||||
N свидетельства | ||||||||||||||||||||
наименование органа, выдавшего свидетельство | ||||||||||||||||||||
Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству) | ||||||||||||||||||||
Фактически осуществляемые виды деятельности | ||||||||||||||||||||
Основные виды товаров (работ, услуг), производимые в настоящее время | ||||||||||||||||||||
Количество работающих в настоящее время по трудовым и гражданско- правовым договорам | ||||||||||||||||||||
Финансовые ресурсы, необходимые для реализации проекта, всего (тыс. рублей) | ||||||||||||||||||||
из них: собственные средства | ||||||||||||||||||||
грант | ||||||||||||||||||||
заемные средства(1) | ||||||||||||||||||||
Достоверность представленных сведений подтверждаю:
Индивидуальный предприниматель_________________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Дата подачи заявки:_______________
____________
*1 Показатель заемных средств должен соответствовать данным кредитного договора (договора займа).