Администрация _________________ района Брянской области
Типовое специальное разрешение
От "___"_______ 20__ г.
N _____
На основании
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
МУЗ "___________________________________________________________________________________________________________________"
Наименование лечебного учреждения разрешается оказывать платные медицинские и другие виды услуг в соответствии с лицензией серия ______ N _________ от _____________ г. со сроком действия до _____________ г.
Приложение: прейскурант платных медицинских услуг, сформированный в соответствии с "Номенклатурой работ и услуг в здравоохранении" от 12.07.2004.
Глава администрации района _______________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)