Акт проверки
департаментом здравоохранения Брянской области
соблюдения юридическим лицом, индивидуальным
предпринимателем лицензионных требований и условий
при осуществлении медицинской деятельности
N ___________
"___" _______________ 20___ г. по адресу: _______________________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _______________________________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должности руководителя,
заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении: __________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия,
имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки: _________________________________________________________________________________
Акт составлен: _______________________________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:
(заполняется при проведении выездной проверки) _________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:
___________________________________________________________________________________________________________
(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства)
Лицо(а), проводившее проверку: ________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;
в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае,
если имеются), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали: _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц)
или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,
присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
1. Выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами:
1.1. Отсутствие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании соответствующих помещений, зданий, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям (проверка пп. "а" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
1.1.1. Отсутствие основания пользования помещениями (свидетельство о регистрации права собственности, договор аренды, договор ссуды или иные документы, подтверждающие законное право пользования помещениями, оформленные в соответствии с действующим законодательством): _______________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.1.2. Отсутствие (несоответствие) необходимых помещений для выполнения заявляемых работ (услуг), врачебные, диагностические, процедурные кабинеты, палаты, операционные и иные кабинеты: ______________________________________________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.2. Отсутствие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании оборудования и медицинской техники, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям (в нарушение пп. "а" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
1.2.1. Отсутствие документов, подтверждающих возможность использования оборудования и медицинской техники, необходимых для выполнения работ (услуг) на праве собственности или ином законном основании: _____________________________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.2.2. Несоответствие табеля оснащения оборудованием и медицинской техникой выполняемым работам (услугам) (в соответствии с рекомендациями нормативных документов федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения и социального развития): ______________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.3. Отсутствие у лицензиата - руководителя или заместителя руководителя юридического лица либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности, а также индивидуального предпринимателя высшего (среднего - в случае выполнения работ и услуг по доврачебной помощи) профессионального медицинского образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет (в нарушение пп. "б", "в" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
1.3.1. Отсутствие приказа (решения собрания учредителей) о назначении на должность руководителя юридического лица либо руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности:_________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.3.2. Отсутствие диплома о медицинском образовании, документов о послевузовском (интернатура или ординатура) или дополнительном медицинском образовании (в соответствии с рекомендациями нормативных документов федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения и социального развития):
________________________________________________________________________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.3.3. Отсутствие стажа работы по специальности не менее 5 лет (в соответствии с записями в трудовой книжке): _____________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.4. Отсутствие в штате лицензиата или привлечение им на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ и услуг (в нарушение пп. "г" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
1.4.1. Отсутствие диплома о медицинском образовании, документов о послевузовском (интернатура или ординатура) или дополнительном медицинском образовании (в соответствии с рекомендациями нормативных документов федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения и социального развития):
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.4.2. Отсутствие стажа работы по специальности не менее 5 лет (в соответствии с записями в трудовой книжке): __________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)