Акт проверки
департаментом здравоохранения Брянской области
возможности выполнения юридическим лицом,
индивидуальным предпринимателем лицензионных
требований и условий для осуществления
медицинской деятельности
N ______
"___" _____________ 20__ г. по адресу: ____________________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: ________________________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должность
руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего распоряжение
или приказ о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении: ___________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и
(в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки: _________________________________________________________________________
Акт составлен: ______________________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:
__________________________________________________________________________________________________
(заполняется при проведении выездной проверки) (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки: __________________________________________________________________________________________
(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства)
Лицо(а), проводившее проверку: _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица
(должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к
проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена,
отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименование
экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали: _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного
представителя юридического лица, уполномоченного представителя
индивидуального предпринимателя, присутствовавших при
проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
1. Выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами:
1.1. Отсутствие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании соответствующих помещений, зданий, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям (в нарушение пп. "а" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
1.1.1. Отсутствие основания пользования помещениями (свидетельство о регистрации права собственности, договор аренды, договор ссуды или иные документы, подтверждающие законное право пользования помещениями, оформленные в соответствии с действующим законодательством): _______________________________
1.1.2. Отсутствие (несоответствие) необходимых помещений для выполнения заявляемых работ (услуг), врачебные, диагностические, процедурные кабинеты, палаты, операционные и иные кабинеты: ___________________________
1.1.3. Отсутствие действующего санитарно-эпидемиологического заключения на объект деятельности соискателя лицензии (разрешения в части работ (услуг).
1.2. Отсутствие (несоответствие) соответствующего материально-технического оснащения, принадлежащего соискателю лицензии на праве собственности или ином законном основании, включая оборудование, медицинскую технику, транспорт, необходимые для выполнения работ (услуг), соответствующие установленным к ним требованиям (в нарушение пп. "а" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30): ____________________________________
1.3. Отсутствие у соискателя лицензии - руководителя или заместителя руководителя юридического лица либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности, а также у индивидуального предпринимателя высшего (среднего - в случае выполнения работ и услуг по доврачебной помощи) профессионального медицинского образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет (в нарушение пп. "б", "в" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
1.3.1. Отсутствие приказа (решения собрания учредителей) о назначении на должность руководителя юридического лица либо руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности: ________________________________________________________________________
1.3.2. Отсутствие диплома о медицинском образовании, документов о послевузовском (интернатура или ординатура) или дополнительном медицинском образовании (в соответствии с рекомендациями нормативных документов федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения и социального развития):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
1.3.3. Отсутствие стажа работы по специальности не менее 5 лет (в соответствии с записями в трудовой книжке (выписки из послужного списка):
________________________________________________________________________________________________________________________________________
1.4. Отсутствие в штате соискателя лицензии или привлечение им на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ и услуг (в нарушение пп. "г" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
1.4.1. Отсутствие диплома о медицинском образовании, документов о послевузовском (интернатура или ординатура) или дополнительном медицинском образовании (в соответствии с рекомендациями нормативных документов федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения и социального развития):
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
1.4.2. Отсутствие стажа работы по специальности не менее 5 лет (в соответствии с записями в трудовой книжке (выписки из послужного списка):
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
1.5. Отсутствие (несоответствие) повышения квалификации специалистов, осуществляющих работы и услуги, не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не прошедших повышение квалификации (в нарушение пп. "д" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30): ________________________________________________________________________________
1.6. Отсутствие в штате соискателя лицензии специалистов, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или отсутствие у соискателя лицензии договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление данных работ (услуг) (в нарушение пп. "к" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30): _______________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
2. Выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): _____________________________________________________________________________________________________________________________
3. Нарушений не выявлено _________________________________________________________________________________________________________________
Запись в журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):
_____________________ _________________________________________________________________________________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):
___________________ __________________________________________________________________________________________________________________