Об утверждении административного регламента управления социальной защиты населения Брянской области по предоставлению государственной услуги... (с изменениями на 28 июня 2012 года)

                                    Приложение 2
                              к административному регламенту управления социальной защиты населения Брянской области
 по предоставлению государственной услуги "Назначение и выплата органами социальной
 защиты населения ежемесячной денежной компенсации на питание детей, проживающих
 за пределами зон радиоактивного загрязнения, посещающих детские дошкольные
 учреждения, обучающихся в общеобразовательных учреждениях начального и
 среднего профессионального образования, которые расположены
 на территории зон радиоактивного загрязнения"

_____________________________________
_____________________________________

                                                                                                              (наименование органа социальной защиты населения)           

Заявление

Гр. __________________________________________________________________________,

проживающий по адресу: _______________________________________________________

_____________________________________________________,тел.: ___________________

Дата рождения "__" ____________ _____ г.

Паспорт серия ___________________, номер _____________________________________,

дата выдачи __________________, кем выдан ____________________________________,

_________________________________________________СНИЛС____________________.

Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию на питание ребенка, проживающего за пределами зоны радиоактивного загрязнения, посещающего детское дошкольное учреждение, обучающегося в общеобразовательном учреждении начального и среднего профессионального образования, которое расположено на территории зон радиоактивного загрязнения

 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________

                                                                                                                                                            (нужное подчеркнуть)

на иждивенца ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Перечень представленных документов:

1. Копия свидетельства о рождении ребенка.

2. Справка о постоянном проживании ребенка совместно с получателем компенсации на территории, которая не относится к зоне радиоактивного загрязнения.

3. Справка детского дошкольного учреждения, государственного или муниципального общеобразовательного учреждения, учреждения начального или среднего профессионального образования о пребывании или об обучении ребенка в данном учреждении с указанием сроков пребывания, обучения.

4. Справка о расположении детского дошкольного учреждения, государственного или муниципального общеобразовательного учреждения, учреждения начального или среднего профессионального образования на территории зоны радиоактивного загрязнения.

5. ___________________________________________________________________________________.

Достоверность представленных сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно извещать орган социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера компенсации или сроков её выплаты.

Прошу причитающуюся мне денежную выплату:

1) доставлять через почтовое отделение ___________________________________________;

2) зачислять на лицевой счёт кредитного учреждения _________________________________

_____________________________________________________________________________.

Дата _______________ Подпись заявителя _________________________________________