Об утверждении административного регламента комитета по делам семьи, охране материнства и детства, демографии администрации области "Исполнение государственной функции регионального оператора государственного банка... (с изменениями на 23 июля 2010 года)

 Приложение 15
к административному регламенту комитета по делам семьи, охране материнства и детства,
 демографии администрации области "Исполнение государственной функции регионального
 оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и
 выдачи предварительных разрешений на усыновление детей в случаях, предусмотренных
 законодательством Российской Федерации"
(в ред. Постановления администрации
Брянской области от 23.07.2010 N 737)

Региональному
оператору государственного
банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей,
от _________________________
(Ф.И.О.)

Заявление гражданина о результатах
посещения ребенка и принятом им решении

Я (мы),__________________________________________________________________________________________,

                                                                                                                      (Ф.И.О.)

ознакомилась(лись) лично с ребенком ________________________________________________________________

                                                                                                                                   (Ф.И.О. ребенка)

(направление _______________________________________________________________

                                       (наименование органа, выдавшего направление)

от ____________ N ___________),  с его личным делом, медицинской картой,_______

__________________________________________________________________________

         (какие сведения были предоставлены дополнительно)

В связи с______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

от оформления усыновления (удочерения), опеки (попечительства), создания  приемной семьи отказываюсь(емся).

______________                                          ____________________

        (подпись)                                                                        (дата)