Бланк комитета по делам семьи, охране материнства и детства, демографии администрации области | Фамилия, имя, отчетство (при наличии) кандидатов в усыновители |
Производная информация о ребенке,
подлежащем передаче на воспитание в семью
Имя _________________________________ Пол _______________________________
Месяц, год рождения ______________________________________________________
Приметы ________________________________________________________________
(цвет глаз, цвет волос)
Характерологические особенности __________________________________________
Этническое происхождение ________________________________________________
Медицинское заключение о состоянии здоровья _______________________________
Физическое развитие _____________________________________________________
Умственное развитие _____________________________________________________
Сведения о родителях
Мать Отец
Год рождения ________________________ Год рождения_______________________
Гражданство _________________________ Гражданство ________________________
Состояние здоровья___________________ Состояние здоровья___________________
(нормальное, хронич. (нормальное, хронич.
болезни, инвалидность) болезни, инвалидность)
Принадлежность к определенной Принадлежность к определенной
религии и культуре ______________ религии и культуре _______________________
Род занятий ______________________ Род занятий ____________________________
Причины отсутствия родительского попечения ___________________________________
_________________________________________________________________________
Сведения о несовершеннолетних братьях и сестрах:
Пол _______________ Год рождения __________________________________________