Анкета
гражданина, желающего принять ребенка
на воспитание в свою семью
Дата принятия анкеты региональным оператором __________________
N анкеты в ГБД ______________________________________________
(заполняется региональным оператором)
Раздел 1 (заполняется гражданином)
Сведения о гражданине
(на дату заполнения)
Ф.И.О._______________________________________________________________________________________
Пол муж./жен. Дата рождения ______________ Место рождения_______________________________________
Гражданство _____________________________ Семейное положение__________________________________
Место жительства и (или) место пребывания с указанием почтового индекса: _____________________________
_____________________________________________________________________________________________
Номер контактного телефона с указанием
международного кода______________________________
Документ, удостоверяющий личность (вид документа)_________________________________________________
серия________________ номер _____________________ кем и когда выдан _____________________________
_____________________________________________________________________________________________
Заключение о возможности быть усыновителем (опекуном (попечителем), приемным родителем) (заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем - для иностранных граждан) подготовлено (наименование органа)
_____________________________________________________________________________________________
Дата___________________Номер__________________
Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить, принять под опеку (попечительство), в приемную семью (нужное подчеркнуть)*
Состояние здоровья___________________________________________________________________________ .
Пол муж./жен. Возраст от ____________ до _________. Внешность: цвет глаз:__________цвет волос:_________.
Иные пожелания: _____________________________________________________________________________
Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою семью:___________________
Подпись гражданина _____________________________ Дата "____"__________20___года
Раздел 2 (заполняется оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей)
____________________________________________________________________________________________
(наименование органа, выполняющего функции оператора государственного банка данных о детях)
____________________________________________________________________________________________
(номер анкеты)
Фамилия, имя, отчество гражданина:______________________________________________________________
Место жительства и (или) место пребывания: _______________________________________________________
Дата постановки на учет: ________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Фамилия сотрудника регионального (федерального) банка данных о детях, документировавшего информацию о гражданине:
__________________________________________________________________________
Информация о направлениях в учреждения, выдаваемых гражданину для посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении:
Фамилия, имя, отчество ребенка: _______________________________________________
Наименование учреждения: ___________________________________________________
Дата выдачи направления: _____________________________________________________
Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения
с указанием причин отказа: ____________________________________________________
Информация о прекращении учета сведений о гражданине
Дата подачи документов в суд при усыновлении, в орган опеки и попечительства - при оформлении опеки (попечительства), создании приемной семьи
"___"______20__г.