Об утверждении административного регламента комитета по делам семьи, охране материнства и детства, демографии администрации области "Исполнение государственной функции регионального оператора государственного банка... (с изменениями на 23 июля 2010 года)

  Приложение 3
к административному регламенту комитета по делам семьи, охране материнства и детства,
 демографии администрации области "Исполнение государственной функции регионального
 оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и
 выдачи предварительных разрешений на усыновление детей в случаях,
 предусмотренных законодательством Российской Федерации"

Бланк органа опеки
и попечительства

Заключение
органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина,
о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном
 (попечителем) или приемным родителем*

     Ф.И.О. (полностью): __________________________________________________________________________________

     Дата рождения: _____________________________________________________________________________________

     Ф.И.О. (полностью): __________________________________________________________________________________

     Дата рождения: _____________________________________________________________________________________

     Адрес (место жительства, индекс): ______________________________________________________________________

     __________________________________________________________________________________________________

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к усыновлению (удочерению), характерологические особенности  кандидатов в усыновители); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение).

     __________________________________________________________________________________________________

     Образование и профессиональная деятельность: _________________________________________________________

     __________________________________________________________________________________________________.

Характеристика состояния здоровья (общее  состояние  здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)) ______________________.

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе): _____________________________________________________________________________________________.

     
     Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью: _______________________________________________________

Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст, особенности характера, внешности, согласие кандидатов в усыновители на усыновление (удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии):

     ___________________________________________________________________________________________________.

Учитывая вышеизложенное, органы опеки и попечительства  свидетельствуют о возможности (невозможности) граждан

___________________________________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________________________________
                                                (Ф.И.О. заявителя(ей))

     быть кандидатом(ами) в усыновители (опекуны, приемные родители)*.

     ________________________________                       __________________________
      (должность руководителя, Ф.И.О.)                                           (дата, подпись)

     М.П.

     __________
     * Указывается конкретная форма семейного устройства.