Об утверждении административного регламента комитета природопользования и охраны окружающей среды, лицензирования отдельных видов деятельности Брянской области по исполнению государственной функции... (с изменениями на 9 марта 2011 года)

         Приложение
к административному регламенту комитета природопользования и охраны окружающей среды, лицензирования
 отдельных видов деятельности Брянской области по исполнению государственной функции "Предоставление
 права на разведку и добычу общераспространенных полезных ископаемых или на геологическое изучение,
 разведку и добычу общераспространенных полезных ископаемых на участках недр, содержащих
 месторождения общераспространенных полезных ископаемых,
 или участках недр местного значения"

 Председателю
                                                            комитета природопользования и охраны
                                                            окружающей среды, лицензирования
                                                            отдельных видов деятельности
                                                            Брянской области
                                  ______________________

Заявление
на получение (продление срока действия, переоформление) права (лицензии)
на геологическое изучение, разведку и добычу общераспространенных
полезных ископаемых

Заявитель _______________________________________________________________________________________________________________________

(полное наименование предприятия, организации, учреждения, для физических лиц - фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта, когда и кем выдан)

Адресные данные

Место нахождения: _______________________________________________________________________________________________________________

                                                                                 (почтовый индекс, адрес, указанный в выписке из Единого государственного реестра)

Сведения о внесении в Единый государственный реестр

Наименование регистрирующего органа:

_______________________________________________________________________________________________________________________________

                                                                                              (из свидетельства о внесении в Единый государственный реестр)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ________________________

Дата внесения записи в Единый государственный реестр "____"_____________20___ г.

ИНН / КПП юридического (физического) лица ____________________________________

Код ОКПО ___________________________________

Телефон (факс)_________________________________

Банковские реквизиты:

р./счет _______________________________________________,

БИК _____________________,

к./счет _______________________________________________.

С целью геологического изучения и последующей добычи _______________ на участке______________________________________________________ для изготовления ________________________________________________________________________________________________________________просит рассмотреть

                                                                                                               (наименование организации)

прилагаемую документацию и выдать лицензию на пользование участком недр, расположенном в __________________________, сроком на __________ года (лет).

Руководитель: Документы приняты:

___________________________ Дата "   " 20___ г.

                     (должность)

____________________________

                   (Ф.И.О. полностью)