В департамент здравоохранения
Брянской области
Полное наименование заявителя
Исх. N _______
от "__" ________200_ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата документа/копии документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление
деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ,
внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом
от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах
и психотропных веществах"
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии/копию
документа, подтверждающего наличие лицензии
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
от ______________ N ______________
Руководитель организации-заявителя ______________ ______________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за выдачу дубликата, подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".