Регистрационный номер __________________________________ от _______________
(заполняется лицензирующим органом)
В департамент здравоохранения
Брянской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
о переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом
психотропных веществ, внесенных в Список III
в соответствии с Федеральным законом
от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах
и психотропных веществах"
__ <*> разработка __ <*> хранение __ <*>
__ <*> распределение
__ <*> производство __ <*> перевозка __ <*>
__ <*> приобретение
__ <*> изготовление __ <*> отпуск __ <*>
__ <*> использование
__ <*> переработка __ <*> реализация __ <*>
__ <*> уничтожение
Регистрационный N ________________, выданного _____________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с _________________________ по ____________________________________
в связи с:
__________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__________ <*> изменением наименования юридического лица
__________ <*> изменением места нахождения юридического лица
__________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом
__________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель:
Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | |
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | ||
2. | Сокращенное наименование <*> | ||
3. | Фирменное наименование <*> | ||
4. | Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | ||
5. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности | 1. Адрес ____________ | 1. Адрес ___________ |
6. | Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса) | ||
7. | Государственный регистрационный номер | ||
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в | Выдан _______________ | Выдан ______________ |
9. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения ____ | Код подразделения ___ |
11. | Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе | Выдан _______________ | Выдан ______________ |
12. | Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о | Выдан ____________________________________ | |
13. | Контактный телефон, факс | ||
14. | Адрес электронной почты (при наличии) | ||
--------------------------------
<*> Нужное указать.
В лице
__________________________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании ________________________________________________,
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ,
внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января
1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах".
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии
к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за
рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" ________ 200__ г. Руководитель организации-заявителя _________________
Ф.И.О., подпись
М.П.