Регистрационный номер __________________________________ от _______________
(заполняется лицензирующим органом)
В департамент здравоохранения
Брянской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
________ <*> О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с
оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии
с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и
психотропных веществах"
________ <*> На обособленное подразделение, лицензия N ____________________
_________________, предоставленная ________________________________________
регистрационный (наименование лицензирующего органа)
срок действия с ___________ по _________________
<*> осуществляемой в части:
Разработки | Хранения | Распределения | |||
Производства | Перевозок | Приобретения | |||
Изготовления | Отпуска | Использования | |||
Переработки | Реализации | Уничтожения |
Заявитель
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического | |
2. | Сокращенное наименование | |
3. | Фирменное наименование <*> | |
4. | Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | |
5. | Почтовый адрес лицензиата/ соискателя лицензии (с указанием | |
6. | Адреса мест осуществления | 1. |
7. | Государственный регистрационный номер | |
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый | Выдан ___________________________ |
9. | Идентификационный номер | |
10. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в | Выдан ___________________________ |
11. | Наименование код подразделения | _________________________________ |
12. | Контактный телефон, факс | |
13. | Адрес электронной почты (при наличии) |
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом
психотропных веществ, внесенных в Список III; на обособленное
подразделение; на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть).
"__" ____________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя
____________________________________
Ф.И.О., подпись
М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что ______________________________, представитель
Ф.И.О.
соискателя лицензии (лицензиата) __________________________________________
наименование соискателя
лицензии (лицензиата)
представил, а лицензирующий орган _________________________________________
наименование лицензирующего органа
принял "__" _________________ 200__ г. за N _________________ нижеследующие
документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности,
связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в
соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ
"О наркотических средствах и психотропных веществах";
на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть)
N п/п | Наименование документа | Кол-во листов |
1. | Заявление | |
2. | <*> Копии учредительных документов | |
3. | <*> Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений, для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ | |
4. | <*> Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования, для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ | |
5. | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (в размере 2600 рублей) за предоставление | |
6. | <*> Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица | |
7. | <*> Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а также о квалификации | |
8. | <*> Копии справок, выданных учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения, об отсутствии у работников заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди указанных работников лиц, признанных непригодными к осуществлению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источниками повышенной опасности | |
9. | <*> Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных | |
10. | <*> Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ | |
11. | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование |
--------------------------------
<*> Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке, представляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал: _______________ Документы принял: _______________________
_______________________________ _________________________________________
Ф.И.О., должность, подпись Ф.И.О., должность, подпись
М.П.