[ИФНС]
[Выписка из приказа
департамента здравоохранения]
от _____________ N ____________
В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением
Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 416 "Об утверждении
Положения о лицензировании фармацевтической деятельности":
1.xx. На основании заявления (наименование юридического лица/
индивидуального предпринимателя) от __________ N ______ досрочно прекратить
действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N ________
сроком действия с ____________ по __________, предоставленную (наименование
лицензирующего органа).
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя
юридический адрес/Ф.И.О., место жительства ИП
ИНН
ОГРН
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности
Директор
департамента здравоохранения
Исполнитель