Об утверждении форм документов, используемых департаментом здравоохранения в процессе лицензирования фармацевтической деятельности (с изменениями на 27 января 2011 года)

1.

Организационно-правовая форма и  
полное наименование юридического
лица/фамилия, имя, отчество (в   
случае, если имеется), данные    
документа, удостоверяющего       
личность индивидуального         
предпринимателя                  

2.

Сокращенное наименование <*>     
(если имеется)                   

3.

Фирменное наименование <*>       

4.

Место нахождения юридического    
лица;                            
место жительства индивидуального
предпринимателя                  
(с указанием почтового индекса)  

5.

Почтовый адрес лицензиата/       
соискателя лицензии (с указанием
почтового индекса)               

6.

Вид обособленного  
объекта            

Адреса мест         
осуществления       
деятельности (с     
указанием почтового
индекса)            

Виды работ, осуществляемые
на объекте                 

__ <*> Аптека      

____ <*> розничная торговля
лекарственными средствами с
правом изготовления        
____ <*> розничная торговля
лекарственными средствами  
без права изготовления     
________ <*> с правом      
изготовления лекарственных
средств                    

____ <*> Аптечный  
пункт              

____ <*> розничная торговля
лекарственными средствами с
правом изготовления        
лекарственных средств      
____ <*> розничная торговля
лекарственными средствами  
без права изготовления     
лекарственных средств      

__ <*> Аптека ЛПУ  

________ <*> с правом      
изготовления лекарственных
средств                    
________ <*> без права     
изготовления лекарственных
средств                    

__ <*> Аптечный    
киоск              
__ <*> Аптечный    
магазин            

______ розничная торговля  
лекарственными средствами  

____ <*> Аптечный  
склад              

______ <*> оптовая торговля
лекарственными средствами с
правом работы с            
сильнодействующими и       
ядовитыми веществами       
списков ПККН               
______ <*> оптовая торговля
лекарственными средствами  
без права работы с         
сильнодействующими и       
ядовитыми веществами       
списков ПККН               

7.

Основной государственный         
регистрационный номер записи о   
государственной регистрации (для
индивидуального предпринимателя),
государственный регистрационный  
номер (для юридического лица)    

8.

Данные документа, подтверждающего
факт внесения сведений о         
юридическом лице в Единый        
государственный реестр           
юридических лиц или              
индивидуальном предпринимателе в
Единый государственный реестр    
индивидуальных предпринимателей  

Выдан ____________________________
(орган, выдавший документ)  
Дата выдачи __________________    
Бланк: серия _________ N ________

9.

Идентификационный номер          
налогоплательщика                

10.

Наименование, код подразделения,
адрес налоговой инспекции        
(с указанием почтового индекса)  

_________________________________
Код подразделения _______________
Адрес налоговой инспекции _______
_________________________________

11.

Данные документа о постановке    
соискателя лицензии на учет в    
налоговом органе                 

Выдан ___________________________
(орган, выдавший документ)  
Дата выдачи _________________     
Бланк: серия _________ N ________

12.

Контактный телефон, факс         
соискателя лицензии/ лицензиата  

13.

Адрес электронной почты (при     
наличии)                         

N  
п/п

Наименование документа        

Кол-во
листов

Дополнительно
представлено  

1  

Заявление                                 

2  

Копии <*> учредительных документов        

3  

Документ, подтверждающий уплату           
государственной пошлины за предоставление
лицензии на фармацевтическую деятельность

4  

Копии <*> документов, подтверждающих право
собственности или иное законное основание
использования помещений для осуществления
лицензируемой деятельности                

5  

Копии <*> документов, подтверждающих право
собственности или иное законное основание
использования оборудования для            
осуществления лицензируемой деятельности  

6  

Копия <*> выданного в установленном       
порядке санитарно-эпидемиологического     
заключения о соответствии помещений       
требованиям санитарных правил             

7  

Копии <*> документов о высшем или среднем
фармацевтическом образовании, о стаже     
работы по соответствующей специальности и
сертификата специалиста                   

8  

Доверенность на лицо, представляющее      
документы на лицензирование