Вспомогательные таблицы, рекомендуемые соискателю
лицензии с целью оптимизации формирования
лицензионного дела
Сведения о квалификации
работников юридического лица/индивидуального
предпринимателя, осуществляющего медицинскую
деятельность, в соответствии с номенклатурой
работ (услуг) по специальностям
_______________________________________________________
(наименование и адрес учреждения)
Наименование работ и услуг по специальностям | Ф.И.О. врачей, | Сведения об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации, N документа, специальность; усовершенствования за последние 5 лет, наименование учебного заведения, наименование темы, количество часов; сертификат - дата выдачи, специальность) | ||||
Диплом об | Специализация | Усовершенствование, | Категория | Стаж работы (для руководителей/ | ||
Должность и Ф.И.О. руководителя организации _______________________________
(начальника отдела кадров)
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя _____________________
(подпись)
М.П.
"____" ______________ 200____ г.
Сведения об оснащении медицинской техникой
________________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя и адреса мест осуществления
медицинской деятельности)
N | Виды работ и услуг | Наименование | Год | Год постановки на учет | Регистрационные удостоверения | Сертификаты | |||
(приобретения, | номер | срок | производитель | номер | срок | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Наименования медицинской техники (МТ) в данной таблице должны соответствовать наименованиям перечня медицинской техники, находящейся на оснащении, и соответствовать:
- наименованиям МТ в паспорте
- наименованиям МТ в регистрационных удостоверениях
- наименованиям МТ в сертификатах соответствия.
В случае если соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных объектах, приложение заполняется на каждый объект отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.
Должность и Ф.И.О. руководителя организации _____________________
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя (подпись)
М.П.
"____" ______________ 200__ г.
Текст документа сверен по:
Официальная рассылка