Штамп лицензирующего органа
ИФНС
___________________________
Почтовый адрес ИФНС:
___________________________
Выписка из приказа
департамента здравоохранения
от "__" _________ 200__ г. ________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Об
утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности":
1.xx. Предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности
N ________________ сроком на 5 лет с _________________ по _________________
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
ИНН: ____________________________; ГРН/ОГРН: _____________________________;
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
Выписка верна.
Директор департамента
здравоохранения ______________