Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
___________________________
Почтовый адрес: ___________
___________________________
Выписка из приказа
департамента здравоохранения
от "__" _________ 200__ г. ________
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Об
утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности":
1.xx. Отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление медицинской деятельности N ______________________
сроком действия с __________________ по __________________, предоставленную
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
ИНН: ____________________________; ГРН/ОГРН: _____________________________;
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. _________ Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов _______ Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.01.2007 N 30.
Выписка верна.
Директор департамента здравоохранения __________________