Штамп лицензирующего органа
В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ
Полное наименование лицензиата
Исх. N _________
от "__" ________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии документа,
подтверждающего наличие лицензии,
в соответствии с Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 N 30
"Об утверждении Положения о лицензировании
медицинской деятельности"
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер - для индивидуального
предпринимателя/государственный регистрационный номер - для
юридического лица
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель)
______________ _________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за выдачу дубликата, подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".