Точный
Недействующий

Об утверждении форм документов, используемых департаментом здравоохранения при лицензировании медицинской деятельности

Приложение N 2
к Приказу
департамента здравоохранения
от 29.01.2010 N 57

Регистрационный номер: _____________________________ от ___________________
                        (заполняется лицензирующим органом)

                                              В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                           БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ

                                            Заявление
                          о переоформлении документа,
                        подтверждающего наличие лицензии
                    на осуществление медицинской деятельности


    N ______________, выданной ____________________________________________

___________________________________________________________________________
                   (наименование лицензирующего органа)

    на срок с ______________ по _________________

в связи с:

________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

________ <*> изменением наименования юридического лица

________ <*> изменением места нахождения юридического лица

________ <*> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности

юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

________ <*> изменением  имени   или   места   жительства   индивидуального
предпринимателя


--------------------------------

<*> Нужное подчеркнуть.

Сведения о заявителе

Сведения
о лицензиате

Сведения    
о правопреемнике

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа,
удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование

4

Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального
предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5

Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса
территориально обособленных объектов)

6

Почтовый адрес лицензиата
(с указанием почтового индекса)

7

Государственный регистрационный номер (для юридического лица),
основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для
индивидуального предпринимателя)

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о
юридическом лице в Единый
государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей

Выдан
________________
________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи
_______________
Бланк: серия
_____________
N _____________

Выдан           
________________
________________
(орган, выдавший
документ)    
Дата выдачи     
_______________
Бланк: серия    
_____________  
N _____________

9

Идентификационный номер
налогоплательщика

10

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового
индекса)

Код
подразделения
________________
________________
Адрес налоговой
инспекции
________________

Код             
подразделения   
________________
________________
Адрес налоговой
инспекции       
________________

11

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан
________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи
_______________
Бланк: серия
_____________
N _____________

Выдан           
________________
(орган, выдавший
документ)   
Дата выдачи     
_______________
Бланк: серия    
_____________  
N _____________

12

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей

Выдан
_________________________________
_________________________________
(орган, выдавший документ)
_________________________________
Дата выдачи
_________________________________
Бланк: серия _______________
N ____________________

13

Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие
лицензии

Вид документа, название, дата
издания и номер

14

Контактный телефон/факс лицензиата

15

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)


в лице ___________________________________________________________________,
        (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия,
            имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
                                  предпринимателя)

действующего на основании ________________________________________________,
                                 (документ, подтверждающий полномочия)

просит    переоформить   документ,   подтверждающий  наличие   лицензии  на
медицинскую деятельность.

    Копию платежного поручения с оригинальной  отметкой  банка о принятии к
исполнению   платежа  (государственной  пошлины в  размере  200 рублей)  за
переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

    Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель)    __________________________________
                                        (Ф.И.О., подпись)

     М.П.                    

      "__" _______________ 200___ г.