Список
лиц, которым выплачены единовременные пособия в ______________ 20_ года,
(месяц)
проживающих в _______________________________ Брянской области
(наименование муниципального образования)
N | Ф.И.О. усыновителя, опекуна (попечителя), приемного родителя | Дата рождения | Домашний адрес усыновителя, опекуна (попечителя), приемного родителя | Реквизиты документа о передаче ребенка | Кол-во принятых детей | Ф.И.О. принятых детей, дата рождения | Размер выплаченного пособия |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Итого | * | * | * | * | * | * |
______________
*Графа не заполняется.
Руководитель_______________________________________________ ___________ ________________________
(наименование уполномоченного органа местного самоуправления) (подпись) (Ф.И.О.)
Примечание. В графе 2 указывается один из усыновителей, приемных родителей, который получит единовременное пособие.
М.П.
Исп.
Тел.