Об утверждении Порядка предоставления и расходования финансовой помощи бюджетам муниципальных районов и городских округов в форме субвенций на выплату единовременных пособий при всех формах устройства детей, лишенных родительского попечения...

                                Форма 1
к Порядку предоставления и расходования финансовой помощи бюджетам
 муниципальных районов и городских округов в форме субвенций на выплату
 единовременных пособий при всех формах устройства детей, лишенных
 родительского попечения, в семью

                                                                                                      Главе ___________________________
                                                                                                            (наименование муниципального образования)

                                                                  _________________________________
                                                                                                 (Ф.И.О.)                          

                                                                   гражданина(ки) Российской Федерации

                                                                   __________________________________,
                                                                                         (Ф.И.О. заявителя)                  

                                                                   проживающего(ей) по адресу:

                                                                   __________________________________

                                                                   __________________________________,

                                                                   паспорт: серия____ N_______________

                                                                   выдан ______________ __________

                                                                   __________________________________,

Заявление

Прошу назначить и выплатить мне единовременное пособие при передаче
ребенка на воспитание в семью в размере ______ (______тысяч) рублей
на ______________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения ребенка)

принятого мною на воспитание (________________) "___" _________20_года.
(форма устройства ребенка)

  К заявлению прилагаю следующие документы (_____ листов):

     
     Указанное пособие прошу:

     1) выплатить наличными;

     2)  перечислить на счет кредитной организации, расположенной на территории Российской Федерации

     _____________________________________________________________________________;
       (указать реквизиты банка, номер счета и данные получателя для перечисления пособия)

     3) направить  почтовым переводом по адресу: __________________________

     Примечание. Ненужное зачеркнуть.

В случаях перечисления пособия способами, указанными в пунктах 2 и 3, оплату расходов по предоставляемым услугам обязуюсь нести за свой счет.

     ____________              __________________                                       "____"__________20__ г.
      (подпись)                                     (Ф.И.О.)