О Почетном знаке Брянской области "За заслуги в развитии физической культуры и спорта в Брянской области" (с изменениями на 21 декабря 2023 года)

Приложение 4
к Закону Брянской области
"О Почетном знаке Брянской области
"За заслуги в развитии физической
культуры и спорта в Брянской области"
(в ред. Закона Брянской области от 28.02.2022 N 13-З)

НАГРАДНОЙ ЛИСТ
к награждению Почетным знаком Брянской области "За заслуги в развитии физической культуры и спорта в Брянской области"

1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя ____________________ Отчество _________________________________________
2. Место работы, должность _________________________________________________
__________________________________________________________________________
3. Пол __________________________
4. Дата рождения ___________________________________________________________

(число, месяц, год)

5. Место рождения _________________________________________________________
__________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования, города, поселка, села, деревни, иного населенного пункта)

6. Образование ____________________________________________________________

(квалификация, специальность, наименование образовательной
организации, год ее окончания)

7. Ученая степень, ученое звание _____________________________________________
8. Какими государственными наградами награжден (награждена) и даты награждений:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

9. Какими ведомственными наградами, наградами органов государственной власти и (или) органов местного самоуправления в Брянской области награжден (награждена) и даты награждения:

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
10. Домашний адрес ________________________________________________________
__________________________________________________________________________

11. Стаж работы в отрасли
__________________________________________________________________________
Стаж работы в коллективе по последнему месту работы
__________________________________________________________________________

12. Трудовая деятельность (включая обучение в образовательных организациях высшего образования, профессиональных образовательных организациях, военную службу)

Сведения, указываемые в пунктах 1 - 12, должны соответствовать данным паспорта, трудовой книжки, дипломов о получении образования и военного билета

__________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы лица, заверившего наградной лист)

М.П. организации

13. Характеристика (с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению Почетным знаком Брянской области "За заслуги в развитии физической культуры и спорта в Брянской области")

М.П. организации

Кандидатура ______________________________________________________________

                      (фамилия, инициалы гражданина, представляемого к награждению

                  Почетным знаком Брянской области "За заслуги в развитии физической

                                      культуры и спорта в Брянской области")

рекомендована ____________________________________________________________