Заявление
о назначении и доставке ЕДК и (или) ежегодной денежной
выплаты на оплату топлива и сжиженного газа
Гр. ________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Принадлежность к гражданству - гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин либо без гражданства (нужное подчеркнуть), проживающий в Брянской области:
_____________________________________________________________________________________________________________________
(полный адрес регистрации по месту проживания (пребывания))
_____________________________________________________________________________________________________________________
(полный адрес регистрации по месту проживания (пребывания))
Вид документа, удостоверяющего личность | |
Серия и номер документа | |
Кем и когда выдан | |
Дата рождения | |
Место рождения |
Законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица
(нужное подчеркнуть)
______________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________________________________________________________________________________________
(полный адрес регистрации по месту проживания (пребывания), телефон)
______________________________________________________________________________________________________________________
(полный адрес регистрации по месту проживания (пребывания), телефон)
Вид документа, удостоверяющего личность | |
Серия и номер документа | |
Кем и когда выдан | |
Дата рождения | |
Место рождения | |
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя | |
Номер документа | |
Кем выдан |
На основании документов, представленных в соответствии с п. 2.1 Порядка, утвержденного постановлением администрации области от 11 января 2010 г. N 1, прошу включить меня в регистр льготных категорий и назначить ежемесячную денежную компенсацию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг и (или) ежегодную денежную выплату на оплату топлива и сжиженного газа.
Прошу выплачивать установленные мне выплаты через:
а) организацию Федеральной почтовой связи
_____________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование организации Федеральной почтовой связи)