Аптечная организация _________________________
ПОФАМИЛЬНЫЙ РЕЕСТР N ____
РЕЦЕПТОВ _______________________________________________
лечебно-профилактическое учреждение
Для возмещения расходов, связанных с предоставлением мер социальной поддержки в части лекарственного обеспечения при амбулаторном лечении за средства областного бюджета
за период: ___________________
Шифр групп населения и категорий заболевания __________________
N | Шифр | Фамилия, имя, | Дата | Наименование | Ед. | Цена за ед.измер. | Кол-во | Сумма |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Количество выписанных рецептов (штук) ____________________
Сумма, подлежащая возмещению (руб.) ______________________
К оплате ___________________________________ руб. _______ коп.
(прописью)
Руководитель лечебно-профилактического учреждения __________________ _________________
М.П. (место печати) подпись Ф.И.О.
Бухгалтер лечебно-профилактического учреждения ________________ _____________
М.П. (место печати) подпись Ф.И.О.
Руководитель аптечной организации ______________ _______________
М.П. (место печати) подпись Ф.И.О.
Бухгалтер аптечной организации ______________ _____________
М.П. (место печати) подпись Ф.И.О.