Управление социальной защиты населения управление социальной
защиты населения Брянской области Брянской области
Путёвка N ______от "_____"______________20 г. Путёвка N _______ от "______" ______________ 20 г.
Фамилия______________________________________ Фамилия_____________________________________________
Имя__________________________________________ Имя_________________________________________________
Отчество______________________________________ Отчество______________________________________________
Год рождения__________________________________ Год рождения_________________________________________
Группа инвалидности____________________________ Группа инвалидности____________________________________
Паспорт_______________________________________ Паспорт______________________________________________
Направляется в_________________________________ Направляется в________________________________________
______________________________________________ ___________________________________________________
(наименование учреждения, адрес) (наименование учреждения, адрес)
______________________________________________ __________________________________________________
N личного дела ________________________________ N личного дела _______________________________________
Начальник управления Начальник управления
Начальник отдела Начальник отдела
М.П. М.П.
Путевка действительна до "____" _____________20 ___ г. Путёвка действительна до "____" _________________20 ___ г.