В комплексный центр социальной защиты населения _____________района (города)
от гражданина ____________________________________________________________
от законного представителя _________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Дата рождения: _________число __________________месяц ___________________год
Адрес места жительства ____________________________________________________
Адрес регистрации_________________________________________________________
Паспорт серия____ N ________ выдан (когда)__________________________________
Свидетельство о рождении ребёнка _____N ________ выдано____________________
Размер и вид пенсии_______________________________________________________
Группа (степень) инвалидности (причина)______________________________________
Льготная категория ________________________________________________________
Жилищные условия________________________________________________________
(свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)
Имеются ли родственники___________________________________________________
(их адрес, возраст, семейное положение)
_________________________________________________________________________
Заявление
Прошу направить меня (моего ребёнка, подопечного) на стационарное социальное обслуживание в государственное учреждение _______________________
______________________________________________________________________________________________
(указать тип стационарного учреждения социального обслуживания населения)
так как я (мой ребёнок, подопечный) по состоянию здоровья нуждаюсь(ется) в постоянной посторонней помощи и в предоставлении социальных услуг. С условиями приема, содержания и выписки из учреждения ознакомлен(а) ________________________
Дата ______________ Подпись гражданина _____________________________________
(Ф.И.О.)
Дата ______________ Подпись законного представителя __________________________
(Ф.И.О.)
Заявление зарегистрировано "_____" __________20 __ г. N _______________________