Медицинская карта
престарелого (инвалида), оформляющегося в стационарное социальное учреждение.
Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________________________________________________________
Год рождения ____________________________________________________________________________________________________________
Домашний адрес __________________________________________________________________________________________________________
Заключение врачей-специалистов
Краткие анамнестические данные | Диагноз, подпись, печать |
Терапевт (педиатр) | |
Фтизиатр Флюорография, анализ мокроты на ВК | |
Хирург | |
Дерматовенеролог ВИЧ, RW (по Вассерману) | |
Онколог | |
Нарколог | |
Окулист | |
Психиатр Подлежит направлению в дом-интернат _________ ___________________________________ профиля |
Для психоневрологических учреждений заключение КЭК
Председатель КЭК _________________________ __________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Члены КЭК _________________________ __________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_________________________________ ___________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Анализ на дифтерию _____________________________________________________________________________________________________
Анализ на кишечную группу ________________________________________________________________________________________________
Гепатиты В и С __________________________________________________________________________________________________________
"______" ______________ 20 ___ г.
Главный врач лечебного учреждения ___________________ __________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Текст документа сверен по:
Официальная рассылка