Заявка
на участие в конкурсном отборе инвестиционных проектов
(бизнес-планов) для получения государственной
гарантии Брянской области
1. Претендент (наименование) ____________________________________________________________________________________________________
2. Юридический адрес ___________________________________________________________________________________________________________
3. Руководитель (должность, Ф.И.О., телефон) ________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
4. Контактное лицо (должность, Ф.И.О., телефон) ______________________________________________________________________________________
5. Организационно-правовая форма ________________________________________________________________________________________________
6. Величина уставного капитала __________________________ тыс. руб.
7. Наличие государственной и муниципальной собственности в уставном капитале ________________(%).
8. Крупные акционеры (участники) _________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
9. Наименование инвестиционного проекта __________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
10. Полная стоимость проекта _____________________________тыс. руб.
11. Объем государственной гарантии по годам реализации проекта, тыс. руб. ______________________________________________________________
12. Срок окупаемости проекта _________________________________мес.
13. Чистый приведенный доход ________________________________тыс. руб.
14. Бюджетный эффект_______________________________________ тыс. руб.
15. Социальный эффект _______сохраненных и вновь создаваемых рабочих мест со средней зарплатой ___________
16. Гарантийные обязательства ___________________________________________________________________________________________________
Примечание. При залоге недвижимости, акций претендента, имущественных прав указать оценку залога, юридическое обоснование, страхование;
при предоставлении поручительства третьего лица указать наименование, реквизиты, объем гарантий.
Подпись и печать руководителя организации
(должность, Ф.И.О.)
Дата подачи заявки