Руководителю ГУ (ГБУ) "Отдел социальной
защиты населения ______________ района"
от ______________________________________
________________________________________
проживающего(ей) по адресу: _______________
________________________________________
телефон ________________________________
паспорт (серия) _______ N _________________
_______________________________________
(когда, кем выдан)
Заявление
о назначении денежной выплаты
Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату как __________________
Для назначения денежной выплаты представляю следующие копии документов:
Наименование документа | Наименование документа | ||
Паспорт | Удостоверение труженика тыла | ||
Свидетельство о временной регистрации | Удостоверение пострадавшего от политических репрессий | ||
Пенсионное удостоверение | Удостоверение реабилитированного | ||
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования | Удостоверение "Почетный донор России" | ||
Удостоверение ветерана труда | Удостоверение "Почетный донор СССР" | ||
Удостоверение ветерана военной службы | Удостоверение | ||
Удостоверение | Удостоверение |
Прошу выплачивать установленную мне денежную выплату через:
а) организацию Федеральной почтовой связи по адресу: __________________
б) Сбербанк России, филиал N ___________, отделение ___________________
на расчетный счет _____________________________________________________
При наступлении обстоятельств (установление группы инвалидности, смена адреса, получение удостоверения, дающего право на получение федеральной выплаты, и др.), влияющих на получение ежемесячной денежной выплаты, обязуюсь в течение 10 дней сообщить в отдел социальной защиты населения и представить необходимые документы.
Достоверность представленных сведений подтверждаю:
"____" ________________ 20___ года _________________________ (подпись)
Регистрационный N заявления | Дата приема | Подпись специалиста |
Расписка-уведомление
Заявление и документы _________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Количество документов _______________ регистрационный номер _______________
Принял "_____" ______________ 20___ г. Подпись ____________________________
Дата вручения расписки-уведомления _______________________________________
Текст документа сверен по:
Официальная рассылка