Об утверждении административного регламента по предоставлению социальными учреждениями Брянской области государственной услуги «Возмещение расходов на зубное протезирование, включая починку протезов, (кроме изделий из драгметалла и металлокерамики)

Приложение 2
к административному регламенту по предоставлению социальными
 учреждениями Брянской области государственной услуги «Возмещение расходов
на зубное протезирование, включая починку протезов, (кроме изделий из драгметалла и
металлокерамики) гражданам, оказание государственной социальной поддержки и ежемесячная
денежная выплата которым осуществляются из областного бюджета»

В __________________________________
(наименование ГУ - КЦСОН)

заявление.

Я, _____________________________________________________________________

                                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________,

________________________________________ серия _________ N _____________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан _______________________________________________,

                                        (кем, дата выдачи)

прошу выделить денежные средства на возмещение расходов по зубопротезированию, так как являюсь региональным льготополучателем, получаю единовременную денежную выплату за счет средств областного бюджета и мною произведено зубное протезирование в ______________________________________________________.

                                                                                                                                                                                                         (указать год и место проведения зубного протезирования)

Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность представленных сведений и документов. Правильность сведений и достоверность документов подтверждаю.

_________________________                                                            _______________________

              (дата)                                                                                                              (подпись)

_________________________                                              ______________________________________

   (дата принятия заявления)                                                 (подпись специалиста, принявшего заявление)