Об утверждении административного регламента по предоставлению управлением социальной защиты населения Брянской области и государственными учреждениями...

     Приложение 2
                                       к административному регламенту по предоставлению управлением социальной защиты населения Брянской
                                      области и государственными учреждениями (государственными бюджетными учреждениями) - отделами
 социальной защиты населения городов и районов государственной услуги "Реализация индивидуальных
 программ реабилитации инвалидов в части организации обеспечения инвалидов и детей-инвалидов
 техническими средствами медицинской и социально-бытовой реабилитации в рамках областного
 гарантированного перечня технических средств реабилитации"

В____________________________________________
 (наименование ГУ (ГБУ) ОСЗН города (района))

Заявление

Я, ______________________________________________________________________,

                                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________,

________________________________________ серия _________ N _____________,

       (вид документа, удостоверяющего личность)

выдан (кем, дата выдачи) _______________________________________________,

прошу обеспечить техническими средствами медицинской и социально-бытовой реабилитации в соответствии с индивидуальной программой реабилитации.

Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность представленных сведений и документов. Правильность сведений и  достоверность  документов подтверждаю.

_________________________                          ______________________

                    (дата)                                                                              (подпись)

_________________________                          ______________________________________

(дата принятия заявления)                           (подпись специалиста, принявшего заявление)