Форма 1
к Порядку предоставления и расходования в 2009 году и плановом периоде 2010 и 2011 годов
финансовой помощи бюджетам муниципальных районов и городских округов в форме
субвенций на выплату единовременных пособий при всех формах устройства
детей, лишенных родительского попечения, в семью
Главе ___________________________
(наименование муниципального образования)
_________________________________
(Ф.И.О.)
гражданина(ки) Российской Федерации
__________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего(ей) по адресу:
__________________________________
__________________________________,
паспорт: серия____ N_______________
выдан «___»___________ г. __________
__________________________________.
Заявление
Прошу назначить и выплатить мне единовременное пособие при передаче ребенка на воспитание в семью в размере ______ (______тысяч) рублей на ____________
_____________________________________________(Ф.И.О., дата рождения ребенка), принятого мною на воспитание (________________) «___» _________20__года.
(форма устройства ребенка)
К заявлению прилагаю следующие документы (_____ листов):
1. | |
2. | |
3. | |
4. | |
5. | |
6. | |
7. |
Указанное пособие прошу:
1. Выплатить наличными.
2. Перечислить на счет кредитной организации, расположенной на территории Российской Федерации ____________________________________________________.
(указать реквизиты банка, номер счета и данные получателя для перечисления пособия)
3. Направить почтовым переводом по адресу: ___________________________________________________________________________________________________.
Примечание: ненужное зачеркнуть.
В случаях перечисления пособия способами, указанными в пунктах 2 и 3, оплату расходов по предоставляемым услугам обязуюсь нести за свой счет.
____________ __________________ «____»__________20__ г.
(подпись) (Ф.И.О.)