Точный
Недействующий

Об утверждении форм документов, используемых департаментом здравоохранения при лицензировании медицинской деятельности

     
Приложение N 14
к Приказу департамента здравоохранения
от 03.04.2008 N 259

     

Вспомогательные таблицы, рекомендуемые
соискателю лицензии с целью оптимизации
формирования лицензионного дела



Сведения о квалификации работников юридического лица/индивидуального предпринимателя, осуществляющего
медицинскую деятельность, в соответствии с номенклатурой работ (услуг) по специальностям

     

____________________________________________________________________________________________________________________________________

                                                                                                 (наименование и адрес учреждения)

Наименование  
работ и услуг по
специальностям

Ф.И.О.   
врачей,   
мед. сестер

Сведения об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации N документа, специальность; усовершенствования за последние 5 лет, наименование учебного заведения, наименование темы, количество часов; сертификат - дата выдачи, специальность)

Диплом об
образовании

Специализация    

Усовершенствование,        
сертификат    

Категория

Стаж работы
(для руководителей/    
уполномоченных и ИП)   


Должность и Ф.И.О. руководителя организации

(начальника отдела кадров)

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя                                                         _________________________

(подпись)

М.П. "____" _______________ 200 г.

Сведения об оснащении медицинской техникой

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

  (Наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и адреса мест осуществления медицинской деятельности)

N
п/п

Виды работ
и услуг

Наименование
медицинской
техники

Год
выпуска

Год постановки на учет (приобретения,
аренды и т.д.)

Регистрационные удостоверения

Сертификаты
соответствия

номер

срок
действия

производитель
(фирма, страна)

номер

срок
действия

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

          

Наименования медицинской техники (МТ) в данной таблице должны соответствовать наименованиям перечня медицинской техники, находящейся на оснащении, и соответствовать:

- наименованиям МТ в паспорте

- наименованиям МТ в регистрационных удостоверениях

- наименованиям МТ в сертификатах соответствия

В случае если соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных объектах, приложение заполняется на каждый объект отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.


Должность и Ф.И.О. руководителя организации

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя                                                 _________________________

                                                                                                                                                     (подпись)

М.П. "____" _______________ 200 г.