Об утверждении форм документов, используемых департаментом здравоохранения при лицензировании медицинской деятельности

N
п/п

Дата    
регистрации

N
дела

Субъект   
лицензирования     

Юридический
адрес   

Адрес места
осуществления
деятельности

Вид    
деятельности

Ф.И.О.
эксперта

Ф.И.О. и
подпись
сдавшего
документы

N
п/п

Дата   
регистрации

Субъект   
лицензирования     

Юридический
адрес   

Адрес места
осуществления
деятельности

Вид     
деятельности   

Основание
(причина)
отказа  

Ф.И.О.
эксперта

Ф.И.О. и  
подпись  
сдававшего
документы

N
п/п

Дата

Название
организации

Ф.И.О.
руководителя

Время    
поступления      
телефонограммы   

N телефона
или факса

Содержание
сообщения

Ф.И.О. и  
должность
принявшего
сообщение

Ф.И.О. и   
должность  
передавшего
сообщение  

Подпись

N
п/п

Наименование
юридического
лица или ИП

Адрес места осуществления
деятельности

Дата
принятия
решения о
предоставлении
лицензии

Срок
действия
лицензии

N лицензии

N бланка лицензии

N бланка приложения к лицензии

Отметка об
уплате
госпошлины

Дата
получения
лицензии

Подпись
получателя
лицензии

Примечание