Акт
проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований
и условий при осуществлении медицинской деятельности
г. ________________________ с "____" __________ 200___ г.
___ ч. ___ мин.
по "___" __________ 200___ г.
___ ч. ___ мин.
Комиссией департамента здравоохранения в составе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
действующей на основании приказа департамента здравоохранения от "__"__________ 200__ г. N ______________ осуществлена проверка соблюдения лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности:
___________________________________________________________________________
(полное название лицензиата)
___________________________________________________________________________
юридический адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
контактный телефон: _______________________________________________________
по адресам мест осуществления деятельности: __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
При проверке со стороны ___________________________________________________
(полное название соискателя лицензии (лицензиата)
___________________________________________________________________________