Акт
проверки возможности выполнения соискателем лицензии (лицензиатом)
лицензионных требований и условий для осуществления медицинской
деятельности
г. ________________________
с "____" __________ 200___ г.
___ ч. ___ мин.
по "___" __________ 200___ г.
___ ч. ___ мин.
Комиссией департамента здравоохранения в составе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
действующей на основании приказа департамента здравоохранения от "__" __________ 200____ г. N ______________ осуществлена проверка возможности выполнения лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности:
___________________________________________________________________________
(полное название соискателя лицензии (лицензиата)
___________________________________________________________________________
юридический адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
контактный телефон: _______________________________________________________
по адресам мест осуществления деятельности: __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
При проверке со стороны ___________________________________________________
(полное название соискателя лицензии (лицензиата)
___________________________________________________________________________
присутствовали: