Штамп лицензирующего органа
ИФНС
__________________________.
Почтовый адрес ИФНС:
__________________________.
Выписка из приказа
департамента здравоохранения
от "__" ______ 200 г. _____
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлениями Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности":
1. xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности N __________________ сроком действия
с_________________ по _________________, предоставленную _________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на N ______, сроком действия с _______ до окончания срока действия ранее выданной лицензии на медицинскую деятельность.
Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:
____________________________________________________________________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________________________________________________________
ИНН: __________;
ГРН/ОГРН: ____________;
__________________________________________________________________________________________________________________________
адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности: _____________________________________________________________
Выписка верна.
Директор департамента здравоохранения __________________