Штамп лицензирующего органа
ИФНС
__________________________.
Почтовый адрес ИФНС:
__________________________.
Выписка из приказа
департамента здравоохранения
от "__" _________ 200 г. ________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности":
1. xx. предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности N _______________ сроком на 5 лет с _____________________ по ______________
наименование юридического лица/ фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________________________________________________________________
ИНН: __________;
ГРН/ОГРН: ____________;
__________________________________________________________________________________________________________________________
адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности: _____________________________________________________________
Выписка верна.
Директор департамента здравоохранения __________________