Приложение N 8
к Приказу департамента здравоохранения
от 03.04.2008 N 259
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
___________________________
Почтовый адрес: ___________
___________________________
Выписка из приказа
департамента здравоохранения
от "__" _________ 200 г. ________
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности":
1. xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности N ______________________
сроком действия с ___________________ по _________________, предоставленную
___________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________________________________________________________
ИНН: ____________;
ГРН/ОГРН: ____________;
___________________________________________________________________________________________________________________________
адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности: _____________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. _________ Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов _______ Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30.
Выписка верна.
Директор департамента здравоохранения __________________