Штамп лицензирующего органа
В департамент здравоохранения
Брянской области
Полное наименование
лицензиата
Исх. N _________
от "__" ________
Заявление
о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии, в соответствии
с Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности"
________________________________________________________________________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
________________________________________________________________________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________ основной государственный регистрационный номер - для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического лица
________________________________________________________________________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
________________________________________________________________________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель)
__________________ _________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
___________________
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".