Регистрационный номер: __________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В департамент здравоохранения
Брянской области
Заявление
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление медицинской деятельности
N ___________________, выданной _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________ по _________________
в связи с:
________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
________ <*> изменением наименования юридического лица
________ <*> изменением места нахождения юридического лица
________ <*> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
________ <*> изменением имени или места жительства индивидуального предпринимателя
_____________________________
<*> Нужное подчеркнуть.
Сведения о заявителе | Сведения о | Сведения о | |
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, | ||
2 | Сокращенное наименование (в случае, если имеется) | ||
3 | Фирменное наименование | ||
4 | Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального | ||
5 | Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса | ||
6 | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | ||
7 | Государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя) | ||
8 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр | Выдан | Выдан |
9 | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
10 | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код | Код |
11 | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан | Выдан |
12 | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр | Выдан | |
13 | Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие | Вид документа, название, дата | |
14 | Контактный телефон/факс лицензиата | ||
15 | Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) | ||
в лице _____________________________________________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ___________________________________________________________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на медицинскую деятельность.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных документов подтверждаю.