Об утверждении форм документов, используемых департаментом здравоохранения при лицензировании медицинской деятельности

1.

Организационно-правовая форма и     
полное наименование юридического    
лица; фамилия, имя и (в случае, если      
имеется) отчество, данные документа,
удостоверяющего личность            
индивидуального предпринимателя     

2.

Сокращенное наименование (в случае,
если имеется)                       

3.

Фирменное наименование              

4.

Место нахождения юридического лица;
место жительства индивидуального    
предпринимателя (с указанием        
почтового индекса)                  

5.

Почтовый адрес лицензиата/соискателя
лицензии, адреса мест осуществления
деятельности (с указанием почтового
индекса)                            

Государственный регистрационный     
номер (для юридического лица)       
Основной государственный            
регистрационный номер записи о      
государственной регистрации (для    
индивидуального предпринимателя)    

Идентификационный номер             
налогоплательщика                   

Данные документа, подтверждающего   
факт внесения сведений о юридическом
лице в Единый государственный реестр
юридических лиц или индивидуальном  
предпринимателе в Единый            
государственный реестр              
индивидуальных предпринимателей     

Выдан _________________
(орган, выдавший
документ)    
Дата выдачи ___________
Бланк: серия __________
N ______________       

Наименование, код подразделения,    
адрес налоговой инспекции           
(с указанием почтового индекса)     

Код                    
подразделения _________
Адрес налоговой        
инспекции _____________

Данные документа о постановке       
соискателя лицензии на учет в       
налоговом органе                    

Выдан _________________
(орган, выдавший  
документ)      
Дата выдачи ___________
Бланк: серия __________
N ______________       

6.

Контактный телефон, факс            

7.

Адрес электронной почты (при        
наличии)