Недействующий

Об утверждении форм документов, используемых департаментом здравоохранения при лицензировании медицинской деятельности

   
Приложение N 2
к заявлению

     

Регистрационный номер ________________________

                                                          заполняет

   лицензирующий орган

Опись документов


Настоящим удостоверяется, что ______________________________________________________________________________________________

                                                                                       Наименование юридического лица/

________________________________________________________________________________________________________________________

       фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) __________________________________ представил, а лицензирующий орган -

________________________________________________________________________________________________________________________

                                                                     наименование лицензирующего органа

принял от соискателя лицензии (лицензиата) "_____" _______________ 200__ г. за N _________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую деятельность, переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть).

N
п/п

Наименование документа

Кол-во
листов

Дополнительно
представлено

1.

Заявление о предоставлении лицензии на
медицинскую деятельность с указанием
заявляемых работ (услуг)

2.

<*> Копии учредительных документов

3.

<*> Копия платежного поручения с
оригинальной отметкой банка о принятии
к исполнению платежа (государственной
пошлины в размере 300 рублей) за
рассмотрение заявления о предоставлении лицензии; платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

4.

<*> Копия выданного в установленном
порядке санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии соискателя
лицензии (лицензиата) санитарным
правилам осуществляемой медицинской
деятельности

5.

<*> Копии документов об образовании
(послевузовском профессиональном
образовании, повышении квалификации) и
документов, подтверждающих стаж работы
руководителя юридического лица или его
заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном
основании для осуществления работ
(услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг)

6.

<*> Копии документов, подтверждающих
наличие у соискателя лицензии на праве
собственности или ином законном
основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности

7.

<*> Копии документов, подтверждающих
наличие у соискателя лицензии на праве
собственности или ином законном
основании оборудования и другого
материально-технического оснащения,
необходимых для осуществления
медицинской деятельности

8.

<*> Копии регистрационных
удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику

9.





<*> Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя
лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или
договора с организацией, имеющей
лицензию на осуществление этого вида
деятельности













11.

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование


___________________

<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются с предъявлением оригинала.

Документы принял:              Документы сдал соискатель лицензии

                                                   (лицензиат):

Должность сотрудника Руководитель соискателя лицензии департамента (лицензиата) или индивидуальный здравоохранения предприниматель

                                                    Представитель соискателя лицензии

                                                    (лицензиата) по доверенности

Фамилия                                    N _________________

Имя                                             от "__" __________________

Отчество                                    По почте

Подпись                                    Подпись