Регистрационный номер ________________________
заполняет
лицензирующий орган
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что ______________________________________________________________________________________________
Наименование юридического лица/
________________________________________________________________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) __________________________________ представил, а лицензирующий орган -
________________________________________________________________________________________________________________________
наименование лицензирующего органа
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "_____" _______________ 200__ г. за N _________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую деятельность, переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть).
N | Наименование документа | Кол-во | Дополнительно |
1. | Заявление о предоставлении лицензии на | ||
2. | <*> Копии учредительных документов | ||
3. | <*> Копия платежного поручения с | ||
4. | <*> Копия выданного в установленном | ||
5. | <*> Копии документов об образовании | ||
6. | <*> Копии документов, подтверждающих | ||
7. | <*> Копии документов, подтверждающих | ||
8. | <*> Копии регистрационных | ||
9. | <*> Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя | ||
11. | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование |
___________________
<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются с предъявлением оригинала.
Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии
(лицензиат):
Должность сотрудника Руководитель соискателя лицензии департамента (лицензиата) или индивидуальный здравоохранения предприниматель
Представитель соискателя лицензии
(лицензиата) по доверенности
Фамилия N _________________
Имя от "__" __________________
Отчество По почте
Подпись Подпись